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segunda-feira, 28 de setembro de 2009

FEBRE TIFÓIDE

”Existem outras febres, geralmente chamadas de malignas, ou, melhor dizendo, pestilentas, que foram de grande importância entre os anos de 1505 e 1528, quando primeiramente apareceram na Itália, sendo chamadas de lenticulae ou puncticulae, pois deixavam máculas lenticulares ou máculas que lembravam a picada de insetos… Essa febre é contagiosa, mas não de forma rápida, nem por fômites, nem à distância, mas apenas pelas mãos do doente”.
Girolamo Fracastoro (1584)

INTRODUÇÃO

A febre tifóide é uma doença infecciosa aguda, transmissível, de caráter endêmico e, esporadicamente, epidêmico, causada por uma bactéria Gram-negativa do gênero Salmonella (Salmonella enterica sorotipo typhi).
A ocorrência desta enfermidade guarda relação direta com as condições sócio-econômicas e sanitárias desfavoráveis, principalmente no que diz respeito ao saneamento básico, distribuição e armazenamento de água. A transmissão se faz por via oral, através da ingestão de água e alimentos contaminados por fezes de pessoas doentes e portadores assintomáticos.
No Estado do Amazonas, os fatores epidemiológicos relevantes são: viagens prolongadas de barco, ingestão da água dos rios (sem tratamento prévio) e os alagamentos.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

O quadro clínico da febre tifóide se divide classicamente em quatro septenários, que correspondem a três fases bem distintas:
PERÍODO DE INCUBAÇÃO: corresponde à primeira semana de doença, manifestando um quadro febril de evolução progressiva, atingindo altas temperaturas ao final deste período. Este quadro se acompanha de cefaléia importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostração, dor abdominal difusa e vômitos;
PERÍODO DE ESTADO: corresponde à segunda e terceira semanas de evolução. Neste período, ocorre intensificação da sintomatologia anterior, especialmente a febre e as manifestações digestivas. O paciente desenvolve um quadro de toxemia, acompanhado de prostração, desidratação, torpor, olhar inexpressivo (olhar tífico), obstipação intestinal alternada com diarréia líquida esverdeada, icterícia, hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor abdominal;
PERÍODO DE CONVALESCENÇA OU DECLÍNIO: corresponde à quarta semana de evolução. O quadro febril tende a diminuir progressivamente, bem como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de recuperação clínica.
É importante lembrar que nem sempre a febre tifóide acontece na sua forma clássica ou com a evolução esperada. Muitas vezes, em nosso serviço, a simples presença de síndrome febril indiferenciada sub-aguda, com fortes dados epidemiológicos, faz-nos iniciar terapêutica específica, enquanto se aguarda o resultado da cultura. Outras formas inespecíficas de apresentação da doença são síndrome febril ictérica aguda e/ou síndrome febril hemorrágica aguda.
As complicações da febre tifóide são raras, mas podem acontecer durante o período de estado, como resultado do processo séptico. As principais intercorrências, observadas em aproximadamente 10% dos pacientes acometidos, são a enterorragia e a perfuração intestinal. A enterorragia ocorre principalmente na região ileocecal, podendo determinar sangramentos discretos e até quadro de hemorragia intensa com falência hemodinâmica. Os quadros mais graves geralmente representam uma maior susceptibilidade individual e também demora no diagnóstico e tratamento específicos. A perfuração intestinal representa uma progressão do quadro de enterorragia, acometendo preferencialmente a região do íleo terminal. Manifesta-se por dor intensa na fossa ilíaca direita, acompanhada dos sinais clássicos de irritação peritoneal, hipotensão e taquicardia. Outras complicações mais raras da febre tifóide são os abscessos viscerais, colecistite acalculosa, pancreatite, bronquite, pneumonia, miocardite, pielonefrite, artrite e osteomielite.
A recaída é um evento que pode acometer até 10% dos pacientes infectados e traduz, em última análise, período insuficiente de tratamento ou sub-dosagem antibiótica (com persistência de bactérias viáveis nos linfonodos mesentéricos e na vesícula biliar), ou resistência antimicrobiana da bactéria à droga utilizada. Caracteriza-se pela recrudescência da sintomatologia após duas semanas do desaparecimento da febre.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Em relação aos exames inespecíficos, algumas peculiaridades podem ser observadas na febre tifóide:
Hemograma: na fase inicial da doença, pode-se observar leucopenia, neutropenia, linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia; o surgimento de leucocitose e neutrofilia, associados à piora clínica ao final do período de estado, sugere alguma das complicações anteriormente discutidas; o surgimento de leucopenia após o início do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular farmacotóxica, indicando a substituição da droga;
Bioquímica do sangue: as transaminases podem estar moderadamente elevadas (raramente ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de colestase (FAL e ãGT); bilirrubina total aumentada às custas da fração direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.
O diagnóstico específico da febre tifóide baseia-se sempre no isolamento da bactéria:
Hemocultura: tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira semana de infecção; deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos suspeitos, independente da fase em que se encontre; sugerimos a coleta de pelo menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;
Coprocultura: tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de infecção; é particularmente importante no pós-tratamento a fim de se identificar o estado de portador crônico;
Mielocultura: é o método de maior sensibilidade para o isolamento de salmonela e se mantém positiva mesmo quando do uso prévio de antimicrobianos; por ser um método mais invasivo, está indicada para o diagnóstico de pacientes que referem uso de antimicrobianos previamente ou pacientes cuja hemocultura e coprocultura não foram conclusivas e ainda há forte suspeita de febre tifóide.
Deve-se insistir sempre no isolamento da bactéria, pois ainda é o padrão-ouro no diagnóstico desta doença, em nosso meio, além de proporcionar realização do antibiograma, com vistas à vigilância de bactérias resistentes às drogas habitualmente utilizadas.
Outro método auxiliar para o diagnóstico da febre tifóide é a reação sorológica de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antígenos O (somático) e H (flagelar) da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porém, como nos encontramos em área endêmica para esta doença, é possível a ocorrência de falso-positivos, com relativa freqüência. O que se recomenda é que sejam coletadas amostras pareadas para análise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os títulos maiores que 1:100 e a conversão sorológica (aumento da titulação) entre as duas coletas.

TRATAMENTO

O tratamento e seguimento dos pacientes com febre tifóide devem ser realizados, sempre que possível, em nível ambulatorial. No entanto, pacientes com quadro toxêmico, vômitos ou diarréia persistente (dificultando absorção oral de antimicrobianos), leucopenia abaixo de 2.000/mm3, instabilidade hemodinâmica, sinais de complicação, crianças, grávidas e idosos devem ser hospitalizados até a melhora clínica significativa, podendo completar posteriormente o seguimento em nível ambulatorial.
A terapêutica específica da febre tifóide deve ser iniciada tão logo os dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais sugiram o diagnóstico e que se tenha coletado os materiais para estudo bacteriológico. O tratamento específico é feito com antimicrobianos.
A terapêutica inespecífica é também de fundamental importância para a evolução favorável do quadro clínico.
Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resíduos e aumentar a ingestão de líquidos usuais ou soro de reidratação oral, além de repouso e sintomáticos para o alívio da febre e das dores. Em pacientes internados, deve-se observar a necessidade de suplementar a hidratação e nutrição por via parenteral e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos.
Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento às complicações, para detecção e intervenção precoces. Na presença de enterorragia, além do tratamento específico por via parenteral, deve-se instituir dieta zero, reposição da volemia e, quando necessário, transfusão de concentrado de hemácias. No caso de perfuração intestinal, além dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente para tratamento cirúrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entérica.
Os critérios de alta hospitalar são: ausência de febre por 48 horas melhora significativa dos sintomas e ausência de complicações. O critério de cura é a negativação de duas coproculturas (com uma semana de intervalo entre elas), após término da terapia antimicrobiana.

quinta-feira, 24 de setembro de 2009

A Preparação de Lâminas Histológicas

A PREPARAÇÃO DE LÂMINAS HISTOLÓGICAS: FIXAÇÃO E COLORAÇÃO

A maior parte dos tecidos não pode ser observada in vivo. Devido a esse fato, eles devem ser submetidos a processos de fixação para que suas estruturas morfológicas mantenham-se preservadas. Vários processos degenerativos de autólise celular ocorrem logo após a morte dos tecidos. Seu conjunto recebe o nome de degeneração post-mortem. Para evitar essa autólise que inicia após a morte dos tecidos e a própria digestão do material por bactérias decompositoras, devem-se empregar substâncias que, ao se ligar aos principais componentes estruturais do tecido (geralmente proteínas), mantenham a estrutura do material a ser estudado. Esse processo de preservação dos componentes estruturais dos tecidos denomina-se fixação. As substâncias que executam o processo de fixação são chamadas fixadores. O mecanismo de ação dos fixadores é pouco conhecido e todos possuem vantagens e desvantagens. Os cientistas desenvolveram misturas empíricas de fixadores para compensar suas principais desvantagens. Os principais fixadores são: formol, líquido de Bouin, líquido de Helly, aldeído glutárico e tetróxido de ósmio.

Para que os componentes do tecido possam ser visualizados, a luz deve atravessá-los, dirigindo-se aos olhos do observador. Isto limita a espessura dos cortes a poucos micrometros. A fim de que os tecidos suportem o processo de corte, devem ser impregnados com parafina ou resinas epóxi (caso o corte seja mais delgado, utilizado em microscopia eletrônica). Esse processo chama-se impregnação. Antes da impregnação, a peça deve passar pelos processos de desidratação e diafanização.

Os processos histoquímicos de coloração permitem a observação dos componentes dos tecidos devido ao contraste que produzem ao ligarem-se distintamente a eles.

Princípios da histoquímica: o princípio básico da histoquímica é a localização de determinados compostos químicos a partir de técnicas de preparação. A observação da presença destes compostos nas células pode auxiliar muito na determinação das características celulares.

Para que os métodos histoquímicos obtenham sucesso, são necessários alguns requisitos básicos: o produto da reação histoquímica deve ser insolúvel e não-difusível, para que a determinação de sua localização seja precisa. Também é importante que o método utilizado seja específico para a substância ou grupo químico que está sendo analisado, para que não ocorram conclusões equivocadas.

# Substâncias basófilas e acidófilas - HE: a principal técnica de coloração de tecidos para o estudo de Histologia básica é a técnica HE (Hematoxilina-Eosina). Através dessa técnica, podemos diferenciar porções basófilas e acidófilas do tecido estudado. A hematoxilina é basófila, ou seja, tem afinidade por substânicas básicas. Sendo assim, ela costuma corar os núcleo e o Retículo Endoplasmático Rugoso, locais onde há grande quantidade de proteínas (básicas pelo seu grupamento amina). A eosina é acidófila, tendo afinidade pelo citoplasma, fibras colágenas e outras substânicias ácidas das células.

# Localização de lipídios: Para a localização de lipídios, são utilizados corantes que possuem alto grau de dissolução em gorduras. Os corantes, misturados com uma solução alcoólica saturada pela qual possuem baixo grau de dissociação, são colocados em contato com o tecido e então transferem-se da solução alcoólica para os lipídios. Os principais exemplos de corantes específicos para lipídios são o Sudan IV e o Sudan Negro.

# Localização de ácidos nucléicos: A localização dos ácido nucléicos baseia-se no método de Feulgen. Neste método, o DNA reage com uma solução de ácido clorídrico, que retira as bases púricas e forma grupamentos aldeídos na desoxirribose. Então, é adicionado o reativo de Schiff (fucsina básica descorada pelo anidrido sulfuroso) que se combina com os radicais aldeído para formar um composto insolúvel e vermelho. Esse método possui uma proporcionalidade entre a intensidade da coloração e o teor de DNA, de modo que zonas mais coradas possuem maior teor de DNA.

Para mais informações sobre o reativo de Schiff, ver a técnica de coloração PAS, neste mesmo texto.

O RNA pode ser identificado porque possui alta basofilia (afinidade com corantes básicos). Porém, como em determinados tecidos existem outras substâncias de natureza basófila, é necessário um procedimento adicional, caso se deseje localizar apenas o RNA: devem-se preparar duas lâminas, uma contendo a enzima ribonuclease e outra sem esta enzima. Esta enzima digerirá o RNA presente na lâmina. Então, coram-se as duas lâminas com um corante basófilo. Fazendo-se a substração das duas imagens, perceber-se-ão os locais onde previamente havia RNA.

# Localização de polissacarídeos: A presença de polissacarídeos pode ser determinada pela técnica do PAS (Periodic Acid-Schiff). O ácido periódico oxida os grupamentos 1-2 glicol, produzindo aldeídos. Estes aldeídos reagirão com a fucsina descorada, chamada de reativo de Schiff, dando um composto de adição, violeta e insolúvel. Através dessa técnica é possível visualizar polissacarídeos simples ou associados a proteínas, sendo muito utilizada nas lâminas de fígado (acúmulos de glicogênio), estômago (camada de revestimento de mucopolissacarídeos, modernamente chamados de glicosaminoglicanas), cartilagem hialina (glicosaminoglicanas pertencentes às proteoglicanas da matriz).

Certas substânicias têm a capacidade de alterar a cor original do corante pelo qual foram coradas. Chamamos isso de metacromasia.

domingo, 20 de setembro de 2009

Hipócrates

Introdução

Hipócrates é conhecido por muitas pessoas como uma das figuras mais marcantes da história da saúde. Devido a sua grande importância, ele é chamado de "Pai da Medicina".

Estudos

Este importante estudioso da medicina, nasceu na Grécia e fazia parte de uma família que mantinha uma longa tradição na pratica de cuidados em saúde.

Em seus estudos, ele pôde constatar a relação de muitas epidemias com fatores climáticos, raciais, alimentares e do meio ambiente. Deixou ainda muitas descrições clínicas que possibilitam o diagnóstico de doenças como a malária, tuberculose, caxumba e pneumonia.

Ele se dedicou também profundamente aos estudos sobre anatomia humana, deixando anotações descritivas bastante claras que se referiam não só a instrumentos de dissecação, como também, a procedimentos práticos.

O “pai da medicina” direcionava seus conhecimentos em saúde no caminho científico, ele rejeitava completamente a supertição e práticas que não se podia explicar cientificamente.

Hipócrates chegou a teoria dos quatro humores corporais (sangue, fleugma, bílis amarela e bílis negra) através de sua forma de entender o funcionamento do organismo humano, incluindo a personalidade. Segundo ele, a quantidade destes fluídos corporais era a principal responsável pelo estado de equilíbrio ou de doença.

Sua teoria influenciou um outro importante estudioso, Galeno, que desenvolveu a teoria de Hipócrates (teoria dos humores) dominando este conhecimento até o século XVIII.

O famoso Juramento de Hipócrates foi criado a partir de sua inquestionável conduta ética.

Juramento de Hipócrates

" Eu juro, por Apolo, médico, por Esculápio, Higeia e Panacea, e tomo por testemunhas todos os deuses e todas as deusas, cumprir, segundo meu poder e minha razão, a promessa que se segue: estimar, tanto quanto a meus pais, aquele que me ensinou esta arte; fazer vida comum e, se necessário for, com ele partilhar meus bens; ter seus filhos por meus próprios irmãos; ensinar-lhes esta arte, se eles tiverem necessidade de aprendê-la, sem remuneração e nem compromisso escrito; fazer participar dos preceitos, das lições e de todo o resto do ensino, meus filhos, os de meu mestre e os discípulos inscritos segundo os regulamentos da profissão, porém, só a estes.
Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o meu poder e entendimento, nunca para causar dano ou mal a alguém. A ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substância abortiva.
Conservarei imaculada minha vida e minha arte.
Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam.
Em toda a casa, aí entrarei para o bem dos doentes, mantendo-me longe de todo o dano voluntário e de toda a sedução sobretudo longe dos prazeres do amor, com as mulheres ou com os homens livres ou escravizados.
Àquilo que no exercício ou fora do exercício da profissão e no convívio da sociedade, eu tiver visto ou ouvido, que não seja preciso divulgar, eu conservarei inteiramente secreto.
Se eu cumprir este juramento com fidelidade, que me seja dado gozar felizmente da vida e da minha profissão, honrado para sempre entre os homens; se eu dele me afastar ou infringir, o contrário aconteça."

domingo, 13 de setembro de 2009

Lamarck

Teorias de Lamarck

Teoria do Uso e Desuso
Explica que os órgãos que são pouco utilizados durante a vida de um animal vai, com o passar do tempo, atrofiando e perdendo suas funções até desaparecer. Por outro lado, os órgãos mais utilizados, cujas funções para a sobrevivência são fundamentais, tendem a ganhar força e se desenvolverem de forma proporcional ao tempo utilizado. Para explicar esta teoria, Lamarck utilizou o exemplo das girafas. Estes animais, necessitando obter seus alimentos no topo de árvores altas, fortaleciam com tempo (de gerações para gerações) o pescoço e, por isso, tinham esta parte do corpo bem desenvolvida.

Teoria das características adquiridas
Lamarck afirmava que o meio ambiente estava permanentemente sofrendo modificações e evoluções. Logo, o corpo dos seres vivos possuíam a capacidade de transformação com o objetivo de se adaptarem às mudanças do meio ambiente. As transformações adquiridas por uma espécie seriam transmitidas para seus descendentes. Como o passar de gerações (milhões de anos) as espécies vão acumulando transformações, dando origem a novos grupos de seres vivos. Em suma, as modificações do meio ambiente vão “forçando” e gerando necessidades de transformações anatômicas, orgânicas e comportamentais nas espécies.

As teorias de Lamarck influenciaram os estudos evolucionistas desenvolvidos por Charles Darwin. Na terceira edição de Origem das Espécies, Darwin chegou a elogiar as pesquisas de Lamarck.

As pesquisas nas áreas de genética e hereditariedade, desenvolvidas na segunda metade do século XX, invalidaram a teoria das características adquiridas desenvolvidas por Lamarck.

Biografia

Jean Baptiste Lamarck nasceu no dia 1 de agosto de 1744 na cidade de Bazentin (França) e faleceu no ano de 1829, em Paris. Foi um importante biólogo, pois seus estudos contribuíram muito para a sistematização dos conhecimentos da História Natural.

Foi Lamarck quem começou a usar o termo “biologia” para designar a ciência que estuda os seres vivos. Foi este cientista também que fundou os estudos de paleontologia dos invertebrados.

As teorias desenvolvidas por Lamarck eram transformistas, ou seja, partia do princípio de que os seres vivos evoluem e se transformam. Desta forma, os organismos mais simples, com o passar do tempo, iriam se transformando em seres mais complexos, até atingirem uma condição de vida ideal e perfeita.